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본인부담상한제는 과도한 의료비 지출로 가계에 큰 부담이 가지 않도록, 건강보험 가입자(피부양자 포함)가 1년 동안 부담한 본인일부부담금이 개인별 상한액을 초과하면 그 초과액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도입니다. 사전급여와 사후환급으로 나누어 운영되며, 신청만 잘 하면 큰 도움이 될 수 있습니다.
본인부담상한제 지원대상
- 연간(1.1.~12.31.) 본인일부부담금 총액이 개인별 상한액을 초과한 가입자 및 피부양자
- 단, 비급여·선별급여·전액본인부담금·임플란트·추나요법·상급병실료(2~3인실)·장애인보조기기 등은 제외
- 국가·지자체 의료비 지원금을 받은 금액도 제외
2025년 본인부담 상한액 기준
2025년 기준 상한액은 가입자의 연평균 보험료 분위에 따라 다르게 적용됩니다.
| 분위 | 상한액 | 요양병원 120일 초과 입원 |
| 1분위 | 89만 원 | 141만 원 |
| 2~3분위 | 110만 원 | 178만 원 |
| 4~5분위 | 170만 원 | 240만 원 |
| 6~7분위 | 320만 원 | 396만 원 |
| 8분위 | 437만 원 | 569만 원 |
| 9분위 | 525만 원 | 684만 원 |
| 10분위 | 826만 원 | 1,074만 원 |
※ 매년 전국 소비자물가변동률을 고려하여 상한액은 변동됩니다.
적용 방법
① 사전급여
동일 요양기관에서 연간 본인일부부담금이 826만 원을 초과하면, 환자는 826만 원까지만 부담하고 초과분은 공단이 요양기관에 직접 지급합니다.
(단, 요양병원은 2020년부터 사전급여 제외)
② 사후급여
여러 병·의원 및 약국에서 발생한 연간 본인일부부담금이 개인별 상한액을 초과할 경우, 초과액을 환자 본인에게 직접 지급합니다.
신청방법 및 절차
- 신청 – 안내문 또는 홈페이지·앱·전화·방문 접수
- 접수 – 공단에서 서류 확인
- 검토 – 상한액 초과 여부 및 지급 대상 검토
- 지급 – 초과금 환급 및 결과 안내
신청 채널
- 온라인 : 국민건강보험 홈페이지, The건강보험 앱
- 전화 : 고객센터(1577-1000)
- 방문 : 가까운 지사 직접 방문
- 기타 : 팩스(FAX), 우편 접수 가능
구비서류
- 본인부담상한액 초과금 지급신청서
- 가족관계증명서, 기본증명서(필요 시)
- 신분증 사본 (수진자 및 예금주)
- 위임 시 위임장 및 위임자 신분증
유의사항
- 본인부담금 산정 시 비급여 및 국가 지원금은 제외됩니다.
- 지급동의계좌 등록 시, 이후 발생하는 환급금은 자동 지급됩니다.
- 상속인의 경우 지급 신청 시 상속 권리를 행사한 것으로 간주되므로 유의해야 합니다.
- 환급된 후 요양병원 장기입원 등으로 상한액이 변동되면 환수될 수 있습니다.
자주 묻는 질문(FAQ)
Q1. 본인부담상한제는 자동으로 적용되나요?
사전급여는 자동 적용되지만, 사후환급은 공단 안내문을 받은 뒤 신청해야 합니다.
Q2. 언제쯤 환급받을 수 있나요?
진료연도 종료 후, 다음 해 8월경 상한액이 확정되며 이후 지급 절차가 진행됩니다.
Q3. 가족 계좌로 환급 신청 가능한가요?
배우자·부모·자녀·조부모·손주에 한해 위임 신청 가능하며, 추가 서류 제출이 필요합니다.
마무리
2025년 본인부담상한제는 의료비 부담으로 인한 가계의 어려움을 줄여주는 중요한 제도입니다. 특히 의료비 지출이 많은 가정은 반드시 신청해야 하며, 상한액 기준과 신청 절차를 꼼꼼히 확인해두는 것이 좋습니다.
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